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COVID-19 E PLANOS DE SAÚDE



QUAIS SÃO SEUS DIREITOS COMO BENEFICIÁRIO E CONSUMIDOR?


O avanço da pandemia levou ainda mais pessoas a procurarem plano de saúde, isso de acordo com dados da própria ANS. Contudo será que o acesso desses beneficiários e seus direitos vem sendo cumpridos de forma correta?

Ante aos abusos que estamos observando na prática por parte das Operadoras de Planos de Saúde e a vulnerabilidade ainda maior dos beneficiários/consumidores, decidimos responder algumas das principais dúvidas que chegam até nós:


1) Qual o prazo máximo de atendimento para situações de urgência/emergência? Existe carência? Se eu contratei um plano de saúde e estou com suspeita de Covid-19, o plano pode se recusar ao atendimento?

O plano não pode recusar o atendimento. Seja COVID ou qualquer outro caso de urgência ou emergência, o atendimento deve ser imediato.

Já a carência é de 24h da contratação. Exemplo: Contratei um plano de saúde hoje, preciso esperar 24h para ser atendido em um caso de urgência ou emergência.


E em relação ao tratamento? A cobertura é obrigatória?

Sim. A cobertura do tratamento aos pacientes diagnosticados com o Covid-19 também já é assegurada aos beneficiários de planos de saúde, de acordo com a segmentação de seus planos (ambulatorial, hospitalar, etc).



É importante esclarecer que o consumidor tem que estar atento à segmentação assistencial de seu plano: O ambulatorial dá direito a consultas, exames e terapias; o hospitalar dá direito a internação.

Caso o atendimento venha ser negado o consumidor deve solicitar a justificativa por escrito e pode notificar a ANS. Caso não consiga resolver de forma administrativa poderá recorrer à Justiça para obter o atendimento.


2) Quanto à Cobertura do Teste de Coronavírus. O plano de Saúde é obrigado a cobrir?

Sim. O PCR (SARS-CoV-2) foi incluído no rol de exames obrigatórios, desde que com indicação médica, desde março, por meio da Resolução Normativa no 453 da ANS.



Em 29 de Maio de 2020, A ANS acrescentou seis testes diagnósticos para infecção pelo Coronavírus de cobertura obrigatória pelos Planos, por meio da Resolução no 457/20, com objetivo de ampliar as possibilidades de diagnóstico da Covid-19, especialmente em pacientes graves com quadro suspeito ou confirmado.

Passam a ser de cobertura obrigatória para os beneficiários de planos de saúde nas segmentações ambulatorial, hospitalar e referência os seguintes testes:

- Dímero D (dosagem): O procedimento já é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, porém, ainda não era utilizado para casos relacionados à Covid-19;

-Procalcitonina (dosagem): O procedimento é recomendado entre as investigações clínico-laboratoriais em pacientes graves de Covid-19, auxiliando na distinção entre situações de maior severidade e quadros mais brandos da doença; Pesquisa rápida para Influenza A e B e PCR em tempo real para os vírus Influenza A e B: Esses testes são indicados para diagnóstico da Influenza.

A proposta consiste na incorporação dos dois procedimentos para minimizar questões de disponibilidade e para otimizar o arsenal diagnóstico disponível. O diagnóstico diferencial é importante, pois a influenza também pode ser causa de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS) e Pesquisa rápida para Vírus Sincicial Respiratório e PCR em tempo real para Vírus Sincicial Respiratório: Esses testes são indicados para diagnóstico da infeção pelo Vírus Sincicial Respiratório (VSR).


3) Cheguei no Hospital e foi alegada ausência de Leito. O que fazer? O plano pode negar o atendimento alegando a ausência de leitos?

Não. O plano precisa alocar o paciente em hospital do mesmo padrão e município que possua ou pagar os custos do paciente.

4) Atendimento à distância – telemedicina – o plano de saúde deve cobrir?

A ANS já definiu que os atendimentos virtuais realizados por profissionais da saúde que fazem parte do convênio contratado são de cobertura obrigatória. Se você quer atendimento com um médico, credenciado do seu plano, que neste período está atendendo à distância, tal atendimento deve ser coberto pelo plano assim como seria o presencial.

Se o médico cobrar a consulta o consumidor pode solicitar reembolso junto à operadora. A recusa de cobertura ou reembolso caracteriza conduta ilegal e abusiva.


5) Possuo um Plano de Saúde Individual - Pessoa Física e foi cancelado de forma unilateral. Tal procedimento é legal?

Não. No contrato de plano de saúde individual é vedada a rescisão unilateral salvo se por fraude ou não pagamento da mensalidade mesmo após notificação.

Ainda que o Plano fosse empresarial mas com número de beneficiários limitado, o STJ já se posicionou sobre o tema, por meio do Informativo 621 STJ, no sentido de que não é válida a rescisão unilateral imotivada de plano de saúde empresarial em face de microempresa com apenas dois beneficiários pois são hipossuficientes face a operadora.


Esperamos que este post tenha lhe ajudado de alguma maneira.

Para maiores informações não exite em nos contactar. estamos à disposição.




Estes esclarecimentos foram feitos pela doutora especialista em Direito médico Hayanne Maia, Advogada Especialista em Direito Médico pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro. Sócia-Fundadora do Escritório Tannus Rejame & Maia Advocacia especializada em Saúde, com atuação focada na Defesa e Assessoria à Profissionais da saúde e defesa de consumidores face à operadores de planos de saúde. Possui Pós-Graduação em Direito Corporativo pela Universidade Cândido Mendes. É Presidente da Comissão de Direito Médico da Associação Brasileira de Advogados. Membro da Comissão de Direito Médico da Ordem dos Advogados do Brasil – RJ. Criadora do Programa de Mentoria “Advogando com Saúde” para Advogados na área do Direito Médico e da Saúde. Palestrante.

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